湛江市麻章區(qū)大通汽車運(yùn)輸有限公司“4·30”槽車爆炸較大死亡事故調(diào)查報(bào)告
2014年4月30日17時(shí)11分左右,湛江市麻章區(qū)大通汽車運(yùn)輸有限公司發(fā)生一起槽車爆炸較大事故,當(dāng)場造成2人死亡,1人受傷(傷者因醫(yī)治無效于5月2日死亡),直接經(jīng)濟(jì)損失350萬元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,2014年5月3日,湛江市人民政府批準(zhǔn)成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市交通運(yùn)輸局有關(guān)人員組成的湛江市麻章區(qū)大通汽車運(yùn)輸有限公司“4·30”槽車爆炸較大死亡事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),事故調(diào)查組聘請了有關(guān)專家,并邀請市人民檢察院參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱相關(guān)文件、專家論證和綜合分析,已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任。在此基礎(chǔ)上,提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位情況
湛江市麻章區(qū)大通汽車運(yùn)輸有限公司(以下簡稱“麻章大通運(yùn)輸公司”)基本情況
該公司成立于2007年3月22日,在湛江市工商行政管理局麻章分局注冊,登記編號:440811000000441;于2014年4月24日取得《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》,登記編號:粵交運(yùn)管許可湛字440800014610號;法定代表人:黃宏森;公司地址:湛江市麻章鎮(zhèn)篤豪村疏港大道旁;注冊資本:人民幣伍拾萬元;公司類型:有限責(zé)任公司;經(jīng)營范圍:普通貨運(yùn)、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸(3類)、機(jī)動車輛保管、一類機(jī)動車維修(大中型貨車維修、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛維修、維修救援);公司現(xiàn)有員工55人;行業(yè)管理部門:麻章區(qū)交通運(yùn)輸局。
二、事故發(fā)生、救援和善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過情況
2014年4月30日17時(shí)06分左右,麻章大通運(yùn)輸公司司機(jī)陳紅仔駕駛運(yùn)輸酒精的空罐槽車(粵G46538粵1226掛)由該公司北邊停車場開進(jìn)南邊的維修車間,進(jìn)行槽車水箱修理。17時(shí)07分,陳紅仔調(diào)整好停車位置;17時(shí)08分,陳紅仔爬上槽車頂部,先后打開罐體尾部和中部壓蓋式觀察口;17時(shí)9分50秒,陳紅仔從罐體前部下來協(xié)助維修,維修工崔堪耀開始焊接槽車水箱;17時(shí)11分58秒,罐體發(fā)生劇烈爆炸,罐體前、后封頭及罐內(nèi)隔板分別從罐體兩端朝南北方向飛出(當(dāng)時(shí)車輛停車方向?yàn)槟媳背颍泵骘w出的后封頭和隔板,砸中3臺靠近停放的槽車(其中1臺罐體、2臺車頭)后,其中一塊隔板變向砸到約60米遠(yuǎn)的公司辦公樓前,擊中該公司副總經(jīng)理黃洪福,致其當(dāng)場死亡;其它隔板擊中辦公樓墻體后散落周邊。朝南面飛出的前封頭和隔板,撞毀駕駛室,其中一塊隔板反彈落于車頭右邊,同時(shí)擊中位于前方的陳紅仔,其被拋出5米開外,致其當(dāng)場肢解死亡;置于車頭的油箱飛出約25米遠(yuǎn)的排水溝內(nèi),油箱內(nèi)的燃油沿車頭方向?yàn)R灑,導(dǎo)致駕駛室、汽車修理間等部位著火。1個(gè)封頭和3塊隔板飛出約65米遠(yuǎn),分別擊倒1棵大樹、擊穿一間民房的磚墻和前遮雨棚。從事焊接水箱的崔堪耀被彈出2米遠(yuǎn)致重傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)事故救援情況
2014年4月30日17時(shí)14分,麻章消防中隊(duì)接市公安消防支隊(duì)指令,17時(shí)20分派多功能城市主戰(zhàn)消防車和搶險(xiǎn)救援車及16名指戰(zhàn)員火速趕到現(xiàn)場組織施救工作;17時(shí)25分麻章消防大隊(duì)軍政主官趕到事故現(xiàn)場指揮救援工作。隨后,市人大常委會副主任、麻章區(qū)委書記伍文興和區(qū)長高誠苗等麻章區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場組織指揮處置工作,區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)公安分局、區(qū)交通運(yùn)輸局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)環(huán)保局及麻章鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門、單位負(fù)責(zé)人相繼趕到現(xiàn)場參加處置工作;市安全監(jiān)管局、市公安消防支隊(duì)和市交通運(yùn)輸局等部門主要領(lǐng)導(dǎo)也及時(shí)趕到現(xiàn)場,指導(dǎo)事故處理工作。
(三)事故上報(bào)情況
事故發(fā)生后,企業(yè)及時(shí)向麻章區(qū)政府及相關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告,市、區(qū)政府及安監(jiān)等部門接報(bào)后,按照規(guī)定程序逐級進(jìn)行了上報(bào)。
(四)事故善后處理情況
麻章區(qū)政府高度重視事故善后處理工作,成立了專門的領(lǐng)導(dǎo)小組,及時(shí)對死者家屬安撫,并牽頭組織事故發(fā)生單位和死者家屬就賠償問題進(jìn)行反復(fù)協(xié)調(diào),于5月15日、20日由事故單位分別一次過給予黃宏福家屬賠償100萬元,給予陳紅仔家屬賠償85萬元,給予崔堪耀家屬賠償122萬元。
三、事故人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故人員傷亡情況
1、黃宏福,男,漢族,1965年12月出生,霞山區(qū)霞山村人,已婚,育有2孩,2007年進(jìn)入麻章大通運(yùn)輸公司工作,擔(dān)任該公司副總經(jīng)理。事故發(fā)生當(dāng)場死亡。
2、陳紅仔,男,漢族,1973年12月出生,遂溪縣楊柑鎮(zhèn)龍灣荔枝山村人,已婚,2013年10月進(jìn)入麻章大通運(yùn)輸公司工作,擔(dān)任大貨車司機(jī)、押運(yùn)員。事故發(fā)生當(dāng)場死亡。
3、崔堪耀,男,漢族,1984年2月出生,雷州市紀(jì)家鎮(zhèn)人,已婚,2014年4月進(jìn)入麻章大通運(yùn)輸公司工作,擔(dān)任汽車維修工。事故發(fā)生受傷,送往醫(yī)院搶救無效死亡。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況
湛江市麻章大通運(yùn)輸公司“4·30”較大槽車爆炸死亡事故,造成直接經(jīng)濟(jì)損失350萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)過事故現(xiàn)場勘查及調(diào)查取證,對造成這起事故的原因分析和性質(zhì)認(rèn)定如下:
(一)直接原因
粵G46538粵1226掛槽罐掛車進(jìn)入維修車間前,司機(jī)陳紅仔沒有按規(guī)定對槽罐進(jìn)行清洗,并擅自打開罐體中部、尾部觀察孔,導(dǎo)致罐內(nèi)殘留的酒精蒸發(fā)產(chǎn)生的酒精蒸氣與罐內(nèi)空氣混合形成爆炸性氣體,并迅速溢出,恰遇維修工崔堪耀違規(guī)焊接槽罐水箱產(chǎn)生的火花引起爆炸。這是事故的直接原因。
(二)間接原因
1、無證非法作業(yè)、違規(guī)操作。維修工崔堪耀沒有電焊作業(yè)證,而從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛維修電焊作業(yè);崔堪耀對槽車進(jìn)行維修時(shí),沒有對該槽罐是否清洗進(jìn)行確認(rèn),沒有按規(guī)定對氣體濃度進(jìn)行檢測,從而冒險(xiǎn)作業(yè);同時(shí),崔堪耀在未辦理動火作業(yè)申請審批手續(xù)和沒有安全員在現(xiàn)場復(fù)檢環(huán)境安全和監(jiān)督情況下,違規(guī)進(jìn)行動火作業(yè)。這是事故的間接原因之一。
2、安全生產(chǎn)管理工作缺位。麻章大通運(yùn)輸公司從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),沒有設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),沒有專職安全管理人員,安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不落實(shí),安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作不落實(shí),安全投入不落實(shí),事故隱患排查治理工作不落實(shí)。這是事故的間接原因之二。
3、安全監(jiān)管不到位。交通運(yùn)輸管理部門對麻章大通運(yùn)輸公司安全生產(chǎn)檢查督查不認(rèn)真、不扎實(shí)、不深入,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在的問題和安全隱患。這是事故的間接原因之三。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:湛江市麻章大通運(yùn)輸公司“4·30”槽車爆炸較大死亡事故,是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查組認(rèn)為,湛江市麻章大通運(yùn)輸公司“4·30”槽車爆炸較大死亡事故,在工礦企業(yè)界造成惡劣影響。為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為處分暫行規(guī)定》和《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定,對這一事故有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理建議:
(一)建議免于責(zé)任追究人員
1、崔堪耀,麻章大通運(yùn)輸公司修理工。據(jù)查,崔堪耀對粵G46538粵1226掛槽車進(jìn)行維修前,違反管理規(guī)定,沒有對槽罐是否清洗進(jìn)行確認(rèn),沒有按規(guī)定對氣體濃度進(jìn)行檢測;其沒有特種作業(yè)資格,非法上崗從事維修焊接工作;且違規(guī)操作,沒有辦理動火作業(yè)審批,在沒有安全員現(xiàn)場復(fù)查環(huán)境安全和監(jiān)督情況下,擅自進(jìn)行焊接作業(yè),致使電焊產(chǎn)生的火花遇酒精蒸汽泄露引起爆炸,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于崔堪耀已在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。
2、陳紅仔,麻章大通運(yùn)輸公司貨車司機(jī)。據(jù)查,陳紅仔對粵G46538粵1226掛槽車進(jìn)行維修前,沒有按規(guī)定對槽罐進(jìn)行清洗,并違規(guī)打開槽罐觀察孔,導(dǎo)致酒精蒸汽泄露遇明火引起爆炸,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于陳紅仔正在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。
3、黃宏福,麻章大通運(yùn)輸公司副總經(jīng)理,分管公司安全生產(chǎn)工作。據(jù)查,黃宏福履行職責(zé)不力,安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不落實(shí),安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查缺位,事故隱患排查治理缺位,對新進(jìn)員工“三級”培訓(xùn)教育缺位,對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于黃宏福已在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。
(二)建議給予處分人員
1、林大勤,麻章區(qū)交通運(yùn)輸局安全技術(shù)股股長,負(fù)責(zé)麻章區(qū)交通運(yùn)輸局安全技術(shù)管理工作。據(jù)查,林大勤履行職責(zé)不得力,對麻章大通運(yùn)輸公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不認(rèn)真、不扎實(shí)、不深入,對該公司存在的安全管理突出問題和事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予林大勤記過處分。
2、洪瑜,麻章區(qū)交通運(yùn)輸局副局長,分管麻章區(qū)交通運(yùn)輸局安全生產(chǎn)工作。據(jù)查,洪瑜履行職責(zé)不到位,對麻章大通運(yùn)輸公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入細(xì)致,未能發(fā)現(xiàn)安全管理存在的突出問題和消除事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予洪瑜警告處分。
(三)建議給予通報(bào)批評及誡勉談話人員
1、向東凱,湛江市交通運(yùn)輸局安技科科長。據(jù)查,向東凱落實(shí)轄區(qū)交通運(yùn)輸行業(yè)的安全檢查監(jiān)督工作未到位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市交通運(yùn)輸局對向東凱進(jìn)行通報(bào)批評,由市安委會對其進(jìn)行誡勉談話。
2、李國良,湛江市汽車、摩托車維修管理辦公室主任。據(jù)查,李國良負(fù)責(zé)全市汽車、摩托車維修業(yè)的管理工作,對汽車、摩托車維修業(yè)的安全管理監(jiān)督協(xié)調(diào)工作未到位,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市交通運(yùn)輸局對李國良進(jìn)行通報(bào)批評,由市安委會對其進(jìn)行誡勉談話。
(三)相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,建議責(zé)成湛江市安全監(jiān)管局對麻章大通運(yùn)輸公司及其主要負(fù)責(zé)人處以罰款。
2、建議責(zé)成麻章區(qū)人民政府向市安全生產(chǎn)委員會作出深刻檢查,認(rèn)真吸取教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
六、整改措施
為認(rèn)真吸取“4·30”事故教訓(xùn),防止類似事故的發(fā)生,特提出如下建議。
(一)加強(qiáng)事故警示教育。麻章區(qū)政府要充分認(rèn)識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性,以對黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作,采取更加堅(jiān)決、更加有力、更加有效的措施,強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作落實(shí),強(qiáng)化監(jiān)督檢查。要通過這一典型責(zé)任事故案例,加強(qiáng)企業(yè)的警示教育,增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)意識和自我保護(hù)能力,提高員工“遵章守規(guī),安全生產(chǎn)”的意識,保障員工在生產(chǎn)勞動中的生命安全。認(rèn)真履行政府安全生產(chǎn)“屬地管理”和行業(yè)監(jiān)管的職責(zé),強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí),建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,堅(jiān)持依法依規(guī)生產(chǎn),做到“不安全不生產(chǎn)”。
(二)堅(jiān)持不懈地反“三違”。麻章大通運(yùn)輸公司“4·30”事故的重要原因之一是無證上崗,違規(guī)作業(yè),教訓(xùn)十分深刻。政府行業(yè)主管部門要加大執(zhí)法監(jiān)察力度,督促企業(yè)完善安全生產(chǎn)管理制度,真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到每個(gè)崗位。要強(qiáng)化企業(yè)動態(tài)安全監(jiān)管,嚴(yán)肅查處“違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀(jì)律”的“三違”行為,有效地防范和杜絕“三違”行為及冒險(xiǎn)、盲目作業(yè),使員工真正做到不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害的“三不傷害”。
(三)及時(shí)排查治理安全隱患。企業(yè)隱患排查治理,重在落實(shí)安全生產(chǎn)檢查制度。政府相關(guān)職能部門,要采取措施,強(qiáng)制麻章大通運(yùn)輸公司認(rèn)真落實(shí)班組、車間(車隊(duì))、總部的三級安全生產(chǎn)檢查制度,建立常規(guī)性開展安全隱患排查治理制度,并切實(shí)做到安全隱患整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五落實(shí)”。政府相關(guān)職能部門要加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察工作,對停產(chǎn)整改逾期未完成的不得復(fù)產(chǎn),對隱患整改不力造成事故的,要依法嚴(yán)厲追究企業(yè)和企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。
(四)強(qiáng)化職工安全培訓(xùn)。政府相關(guān)職能部門監(jiān)督指導(dǎo)麻章大通運(yùn)輸公司必須落實(shí)安全培訓(xùn)制度,自覺做好企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員、特殊工種人員的安全培訓(xùn)工作,有關(guān)人員必須經(jīng)培訓(xùn)和嚴(yán)格考核,按國家有關(guān)規(guī)定持證上崗,堅(jiān)決杜絕無證上崗操作的現(xiàn)象;要強(qiáng)化對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),尤其要對新進(jìn)員工、轉(zhuǎn)崗員工、使用新設(shè)備新工藝員工、危險(xiǎn)工序關(guān)鍵崗位員工和質(zhì)量安全管理人員,開展有針對性的安全法制教育與培訓(xùn),并加強(qiáng)考核和監(jiān)督檢查,切實(shí)提供員工的法治意識、安全意識和安全操作技能。

