各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：

　　現將《湛江市困難群眾醫療救助實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市民政局反映。

　　湛江市人民政府

　　2018年12月10日

　　湛江市困難群眾醫療救助實施細則

　　第一章  總  則

　　第一條  為進一步完善我市城鄉困難群眾醫療救助制度，根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）、《廣東省社會救助條例》和《廣東省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）規定，結合我市實際，特制定本實施細則。

　　第二條  縣（市、區）政府（管委會）應按照國家有關規定制定相關政策，鼓勵、支持公民、法人和其他組織通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式參與醫療救助。

　　第三條  縣（市、區）政府（管委會）可以將醫療救助中的具體服務事項通過委托、承包、采購等方式購買服務。

　　第四條  依托廣東省底線民生信息化核對管理系統，建立救助管理部門之間的信息共享機制，實現民政部門與醫療、教育、住房、人力資源社會保障等部門的互聯互通、信息共享。打造救助資源與救助需求信息對接平臺，建立和完善民政部門與慈善組織、社會服務機構之間的銜接機制，實現社會救助信息和慈善資源、社會服務信息的對接、共享和匹配。深化政策宣傳，通過廣播電視、報紙刊物、互聯網等載體廣泛宣傳。

　　第五條  對在醫療救助工作中作出顯著成績的單位、個人，按照國家和省有關規定給予表揚、獎勵。

　　第六條  本實施細則不適用于具有社會救助職能的單位或公益性社會組織向本市戶籍居民及居住在本市的外來人員開展人道主義及慈善醫療救助工作。

　　第二章  部門職責

　　第七條  市民政部門是本市醫療救助工作行政主管部門，依法組織和實施全市醫療救助工作,履行以下職責:

　　(一)制定本市醫療救助政策。

　　(二)會同市財政部門編制醫療救助資金年度預算，制定資金分配使用方案，并對我市醫療救助資金支出進度、績效、安全性和規范性等負責。

　　(三)對各縣（市、區）民政部門醫療救助工作進行監督和指導。

　　(四)對醫療救助工作人員進行業務培訓。

　　第八條  縣（市、區）民政部門負責所轄區域內醫療救助工作，履行以下職責:

　　(一)會同本級財政部門編制醫療救助資金年度預算，發放醫療救助資金，并對當地醫療救助資金支出進度、績效、安全性和規范性等負責。

　　(二)審核審批醫療救助申請。

　　(三)對鎮（鄉）政府（街道辦事處）的醫療救助工作進行指導、管理和監督。

　　(四)負責本轄區醫療救助工作的報表統計和檔案管理。

　　第九條  鎮（鄉）政府（街道辦事處）履行以下職責：

　　(一)受理、審核醫療救助申請。

　　(二)公示醫療救助申請人名單及調查核實結果。

　　(三)核查本轄區醫療救助申請人的家庭財產和家庭收入情況。

　　(四)主動發現并及時核實轄區居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的居民提出醫療救助申請。

　　(五)管理本級醫療救助金。

　　第十條  財政部門履行以下職責:

　　(一)配合本級民政部門制定醫療救助標準和完善醫療救助制度。

　　(二)審核和安排本級醫療救助資金年度預算。

　　(三)會同本級民政部門撥付醫療救助資金。

　　(四)對本級民政部門醫療救助績效目標實現和預算執行進度進行監控。

　　第十一條  人力資源社會保障部門履行以下職責：

　　（一）配合制定城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險與醫療救助制度之間的政策銜接。

　　（二）配合民政部門做好醫療救助信息化建設工作。

　　（三）配合民政部門做好醫療保險與醫療救助“一站式”服務的銜接工作。

　　第十二條  衛計部門負責指導、督促、規范和監督相關醫療機構的醫療服務行為,指導定點醫療機構開設醫療救助“一站式”結算服務繳費窗口，并在顯著位置公布“一站式”結算流程及相關政策，方便救助對象就醫結算；做好醫療救助與平價醫療服務等惠民政策的銜接工作。

　　第十三條  監察、審計部門負責對醫療救助金的管理使用情況進行審計監督。

　　第十四條  市、縣（市、區）公安(車輛管理)、不動產登記、工商、稅務、金融等行政主管部門根據民政部門的查詢公函,在7個工作日內提供醫療救助申請人汽車、不動產、營業執照、稅收等家庭資產和經濟收入等有關資料和信息,并與市、縣（市、區）民政部門逐步建立信息共享渠道。

　　第三章  救助對象

　　第十五條  下列人員可以申請相關醫療救助：

　　（一）重點救助對象。

　　1.具有本市戶籍的城鄉最低生活保障對象。

　　2.特困供養人員：具有本市戶籍的無勞動能力、無生活來源、無法定贍養撫養扶養義務人或者其法定義務人無履行義務能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人（即農村五保供養對象、城鎮“三無”人員、孤兒）。

　　（二）具有本市戶籍的建檔立卡的貧困人員（不含低保對象和特困供養人員，下同）。

　　（三）低收入救助對象。具有本市戶籍，家庭人均收入在戶籍所在地城鎮最低生活保障標準1.5倍以下，且家庭財產總值低于本實施細則第十六條規定上限的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾。

　　（四）因病致貧家庭重病患者。具有本市戶籍的或持本地居住證并在本市參加社會基本醫療保險滿一年的常住人口，當年在定點醫療機構住院治療疾病和診治門診特定項目個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產總值低于本實施細則第十六條規定上限的因病致貧家庭重病患者。

　　（五）縣（市、區）政府（管委會）規定的其他救助對象。

　　第十六條  除重點救助對象和建檔立卡的貧困人員外，低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣（市、區）政府（管委會）規定的其他救助對象的家庭財產應當同時符合下列標準：

　　（一）共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套。

　　（二）進行家庭經濟狀況核對時，共同生活的家庭成員名下人均金融資產（含存款、有價證券、基金）金額（市值），不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準。

　　（三）共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶（不含殘疾人車、摩托車、三輪車，用于生計的且車齡在5年以上排氣量為1.6升以下的小貨車、排氣量為1.4升以下的小型面包車）。

　　（四）共同生活的家庭成員名下均無工業、商業、服務業營利性組織的所有權（不含無雇員的夫妻作坊、小賣部）。

　　第四章  申請救助審核審批程序

　　第十七條  重點救助對象、建檔立卡的貧困人員和縣（市、區）政府（管委會）認定并在民政部門備案的救助對象，由縣（市、區）民政部門直接審核審批。上述救助對象在定點醫療機構就醫時，實行醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務，同時加快推進重特大疾病醫療救助“一站式”結算服務。

　　第十八條  低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和符合縣（市、區）政府（管委會）規定且沒有在民政部門備案的救助對象申請醫療救助應當進行家庭經濟狀況認定，認定程序如下：

　　（一）申請人應當在醫療費用發生后12個月內（發生醫療費用的時間以結算時醫療費用收據的開具時間為準），向戶籍所在地鎮（鄉）政府（街道辦事處）提出書面申請，申請人申請有困難的，可以委托村（居）委會或個人代為申請。申請時提供如下證明材料：

　　1.申請人和共同生活的家庭成員的身份證和戶口簿原件及復印件（委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證和戶口簿原件及復印件）。

　　2.相關醫療機構出具的診斷結果、病歷、用藥或診療項目、收費票據和明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫療保險費用結算清單、定點醫療機構復式處方或定點零售藥店購藥發票等能夠證明合規醫療費用的有效憑證等。

　　3.縣（市、區）民政部門要求提供的其他證明材料。

　　（二）鎮（鄉）政府（街道辦事處）受理救助申請后，應當自受理申請之日起在10個工作日內完成救助申請家庭經濟狀況核對，并在村（居）委會協助下，組織經辦人員，對申請人家庭實際情況逐一調查核實，每組調查人員不得少于2人。入戶調查時，調查人員應當到申請人家中調查其戶籍狀況、家庭收入財產狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。入戶調查結束后，調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表，并由調查人員和申請人（被調查人）簽字。

　　（三）對經濟狀況符合條件的申請人家庭，鎮（鄉）政府（街道辦事處）應當根據入戶調查情況，在3個工作日內，對其醫療救助申請提出審核意見，并及時在村（居）民委員會設置的村（居）務公開欄公示入戶調查和審核結果，公示期為5日。

　　（四）公示期滿無異議的，鎮（鄉）政府（街道辦事處）應當于公示結束后3個工作日內將申請材料、家庭經濟狀況調查結果等相關材料上報縣級民政部門審批。公示期間出現異議且能出示有效證據的，鎮（鄉）政府（街道辦事處）應當組織民主評議，對申請人家庭經濟狀況進行評議，作出結論。民主評議由鎮（鄉）政府（街道辦事處）工作人員、村（居）黨組織和村（居）委員會成員、熟悉村（居）民情況的黨員代表、村（居）民代表等參加。

　　（五）經民主評議認為符合條件的，鎮（鄉）政府（街道辦事處）應當將申請相關材料上報縣（市、區）民政部門審批；經民主評議認為不符合條件的，鎮（鄉）政府（街道辦事處）應當在3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

　　（六）縣（市、區）民政部門對申請和相關材料在5個工作日內進行審核。符合條件的，核準其享受醫療救助的金額，并將審核意見通知鎮（鄉）政府（街道辦事處）和申請人；不符合條件的，應將材料退回，書面告知申請人并說明理由。

　　（七）鎮（鄉）政府（街道辦事處）應當對擬批準的申請家庭通過固定的政務公開欄、村（居）務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等，公示期為5日。

　　（八）公示期滿無異議的，縣（市、區）民政部門應當在3個工作日內作出審批決定，在批準申請后5個工作日內，向同級財政部門提出申請。縣（市、區）財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內將救助資金通過社會化發放方式支付給醫療救助對象。公示期間出現異議的，縣（市、區）民政部門應當重新組織調查核實，在20個工作日內作出審批決定。對擬批準的申請重新公示；對不予批準的申請，在作出決定后3個工作日內通過鎮（鄉）政府（街道辦事處）書面告知申請人并說明理由。

　　(九)辦理時限。對重點救助對象、建檔立卡的貧困人員和縣（市、區）政府（管委會）認定并在民政部門備案的救助對象，因異地就診未能進行“一站式”結算，需要到縣（市、區）民政部門辦理的，從受理醫療救助申請到醫療救助資金撥付不能超過30個工作日；對低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和符合縣（市、區）政府（管委會）規定且沒有在民政部門備案的救助對象，從受理醫療救助申請到醫療救助資金撥付不能超過60個工作日。

　　第十九條  鎮（鄉）政府（街道辦事處）、村（居）委會應當在政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點對獲得醫療救助的對象名單進行公示，為期半年。

　　第五章  救助方式、標準和結算方式

　　第二十條  資助參保。對重點救助對象、建檔立卡的貧困人員、低收入救助對象等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額資助。對重點救助對象、低收入救助對象等參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照不低于資助參加城鄉居民基本醫療保險的水平給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務。

　　第二十一條  門診救助。

　　（一）特困供養人員門診個人負擔合規醫療費用實行100%救助。

　　（二）最低生活保障對象、建檔立卡的貧困人員因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療的個人負擔合規醫療費用按80%的比例給予救助，年度累計救助限額為6萬元。

　　（三）低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣（市、區）政府（管委會）規定的其他救助對象，因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療的個人負擔合規醫療費用按照75%的比例給予救助，年度累計救助限額為5萬元。

　　（四）衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

　　（五）已經開展醫療保險“一站式”結算的縣（市、區），門診救助應當采取“一站式”即時結算。

　　第二十二條  住院救助。重點救助對象、建檔立卡的貧困人員在定點醫療機構住院，免交住院押金。對重點救助對象、建檔立卡的貧困人員經基本醫療保險、大病保險及各類補充保險、商業保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用，直接予以救助；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規醫療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。

　　（一）合規醫療費用主要參照當地基本醫療保險的有關規定確定。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

　　（二）加大對重病、重殘兒童、嚴重精神障礙患者、艾滋病機會性感染病人以及婦女乳腺癌和宮頸癌、戈謝病等重特大疾病患者的救助力度，其住院醫療救助比例按所屬類別再提高5個百分點。

　　（三）對最低生活保障對象和建檔立卡的貧困人員中患有如下大病：兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟病房間隔缺損、兒童先天性心臟病室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、終末期腎病，其住院醫療救助比例提高5個百分點。

　　第二十三條  住院救助比例與最高限額。在定點醫療機構住院，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷以及社會指定醫療捐贈后，個人負擔的住院合規醫療費用的救助比例：特困供養人員按照100%的比例給予救助；最低生活保障對象、建檔立卡的貧困人員按照85%的比例給予救助，年度累計救助限額為10萬元；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣（市、區）政府（管委會）規定的其他救助對象超過起付線的按照80%的比例給予救助，年度累計救助限額為8萬元。

　　有條件的縣（市、區）政府（管委會）可以適當提高救助比例與最高限額。

　　第二十四條  定點醫療機構費用結算辦法。醫療救助資金由定點醫療機構先行墊付，每月結算一次，次月10日前，定點醫療機構憑有效救助對象簽字的《醫療救助結算單》、救助對象的身份證和戶口本復印件、《特困人員救助供養證》或《城鄉居民最低生活保障證》或《幫扶登記簿》復印件、基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險報銷憑據、住院費用收據復印件以及診斷證明、月度救助匯總表等，到縣（市、區）民政部門對賬，確認本月度墊付的總金額。縣（市、區）民政部門對定點醫療機構提供的材料逐一審核，并將各定點醫療機構墊付的救助金額匯總，于20日前送縣（市、區）財政部門。縣（市、區）財政部門按照同級民政部門提供的定點醫療支付救助金額明細表，于25日前將定點醫療機構先行墊付救助補助金額從城鄉醫療救助資金專戶中劃撥到各定點醫療機構。

　　第二十五條  符合本實施細則第十五條規定的救助對象因各種原因未能參加基本醫療保險的，合規范圍內發生的醫療費用，參照基本醫療保險個人負擔部分的救助政策，按所屬對象類別給予救助。

　　第二十六條  重點救助對象、建檔立卡的貧困人員取消救助起付線；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣（市、區）政府（管委會）規定的其他救助對象重特大疾病醫療救助起付線與大病保險相銜接。

　　第二十七條  對參加城鄉居民基本醫療保險的0-14周歲（含14周歲）兒童急性白血病和先天性心臟病的限定醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金支付70%，城鄉醫療救助基金救助20%。

　　第二十八條  對確需到上級醫療機構或跨市、縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診和審批備案手續，救助標準參照定點醫療機構救助標準。

　　第二十九條  二次醫療救助。對經住院醫療救助后醫療費用負擔仍較重的救助對象給予二次救助，二次救助以經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險、社會指定醫療捐贈、住院醫療救助后個人負擔的總費用（含不合規的醫療費用）為基數，二次救助起付線為1萬元（特困供養人員不設起付線），按照一定的比例給予救助。

　　（一）救助比例。特困供養人員按照100%救助，年度累計二次醫療救助限額3萬元；最低生活保障對象、建檔立卡的貧困人員按照80%的比例給予救助，年度累計二次醫療救助限額2萬元；低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣（市、區）政府（管委會）規定的其他救助對象按照60%的比例給予救助，年度累計二次醫療救助限額2萬元。

　　（二）救助程序。二次醫療救助由戶籍所在地縣（市、區）民政部門直接審核審批。申請二次醫療救助的，申請人應當自收到醫療救助金后的3個月內，向戶籍所在地縣（市、區）民政部門提出書面申請，申請人申請有困難的，可以委托村（居）委會或個人代為提出申請。縣（市、區）民政部門收到申請后，對申請相關材料在15個工作日內作出審批。符合條件的，核準其享受二次醫療救助的金額；不符合條件的，應將材料退回，書面告知申請人并說明理由。縣（市、區）民政部門批準申請后5個工作日內，向同級財政部門提出申請；縣（市、區）財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內將二次醫療救助資金通過社會化發放方式支付給醫療救助對象。縣（市、區）民政部門應委托鎮（鄉）政府（街道辦事處）、村（居）委會對獲得二次醫療救助的對象名單進行公示，為期半年。

　　救助對象的醫療費用遠遠超過家庭負擔能力，予以二次醫療救助后尚不能解決基本生活問題的，可由縣（市、區）相關部門通過“困難群眾生活保障協調機制”研究批準再進行救助。

　　第三十條  下列產生的醫療費用不予救助：

　　（一）自行到非正規醫療機構就醫或自行購買藥品無正規票據的費用。

　　（二）因自身違法行為導致的醫療費用。

　　（三）因自殺、自殘等發生的醫療費用（精神障礙患者除外）。

　　（四）交通事故、醫療事故、工傷事故等應第三方承擔的醫療費用。

　　（五）各縣（市、區）政府（管委會）規定的其他不予救助的情況。

　　第六章  資金籌集和管理

　　第三十一條  縣（市、區）政府（管委會）應當建立城鄉醫療救助基金，城鄉醫療救助基金來源主要包括：

　　（一）財政部門每年根據本地區開展城鄉醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在公共預算和用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例中安排的城鄉醫療救助資金。

　　（二）上級財政補助資金。

　　（三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金。

　　（四）城鄉醫療救助基金形成的利息收入。

　　（五）按規定可用于城鄉醫療救助的其他資金。

　　第三十二條  各級財政部門應當會同民政部門根據城鄉醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排城鄉醫療救助補助資金。

　　第三十三條  各級民政部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、大病保險、商業保險報銷水平等，認真測算下年度城鄉醫療救助基金需求，及時報同級財政部門。經同級財政部門審核后，列入年度預算草案。市、縣（市、區）民政、財政部門應當嚴格執行《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第七章  責任追究

　　第三十四條  任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助資金。

　　第三十五條  對騙取醫療救助的，一經查實縣（市、區）民政部門應當及時取消救助并追回所領的救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信體系。

　　第三十六條  醫療救助經辦人員應當依法對救助申請開展調查、審核、審批，不得以權謀私、營私舞弊，不得泄露救助對象公示范圍以外的信息，違反規定的依法追究有關人員的責任。

　　第三十七條  醫療機構違反合作協議，對不按規定用藥、診療和提供醫療服務所發生的費用，醫療救助資金不予結算；造成醫療救助資金流失或浪費的，終止定點合作協議，并依法追究責任。

　　第八章  附則

　　第三十八條  本實施細則由市民政局負責解釋。

　　第三十九條  本實施細則自印發之日起實施，有效期為五年。《湛江市城鄉醫療救助實施細則》（湛府辦〔2016〕41號）同時廢止。